CONCURSO FOTOGRÁFICO

“A CENTRALIDADE DA ENFERMAGEM NAS DIMENSÕES DO CUIDAR”

ANEXO III 

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM – CRIANÇA

Eu,____________________________________________________________________, portador da Cédula de Identidade nº __________________________________________; CPF nº _____________________________________________, residente no município de ________________________________________________ responsável legal pelo menor de idade, _____________________________________________________________________, autorizo o uso da sua imagem em todo e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada como divulgação no Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes  (HUCAM) e na Universidade Federal  do Espirito Santo  (UFES), sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à imagem  e assino a presente autorização.

________________________, _____________ de ______________ de ___________.

_________________________________________________________
Assinatura

Nome da criança: _____________________________________________________________
Por seu Responsável Legal: _____________________________________________________
Telefone para contato: (      )  ___________________________________________________