CONCURSO FOTOGRÁFICO
“A CENTRALIDADE DA ENFERMAGEM NAS DIMENSÕES DO CUIDAR”

ANEXO II
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DA IMAGEM - ADULTO

Eu, ________________________________________________________________, portador da Cédula de Identidade nº ___________________________________________________; CPF nº _________________________________________________ residente no município de ________________________________________ autorizo o uso da minha imagem em todo e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada como divulgação no Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes (HUCAM) e na Universidade Federal  do Espirito Santo  (UFES) sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha foto  e assino a presente autorização.

______________________, __________ de ________________ de ______________.

_______________________________________________________________
Assinatura

Nome: _________________________________________________________________

Telefone contato: (    )__________________________________________________